妇科手术损伤尿管22例分析

妇科手术中的输尿管损伤并非罕见，我院1982年7月～1993年10月共收治22例，其中包括4例外院会诊手术病例。现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　22例年龄最小35岁，最大78岁。均系妇科手术损伤，其中子宫切除和盆腔清扫术20例，卵巢囊肿切除术2例。

1.2　损伤类型及部位　切断结扎12例，缝扎10例。损伤部位明确者16例，其中4例在子宫韧带或卵巢悬韧带处，12例均在子宫颈附近;4例为术中及时发现，12例为术后6～8天发现。其余6例延迟至术后3个月～20年始发现。

1.3　治疗　术中及术后8天内发现的16例中，行输尿管端端吻合10例，松解结扎3例，松解结扎加输尿管支架引流1例，输尿管膀胱移植2例。术后3个月以上发现的6例，因损伤侧肾明显肾积水(其中2例超过3 kg)，肾皮质菲薄，肾已完全丧失功能，故均行肾切除术。

1.4　随访　随访20例(包括已作肾切除的5例)，均行静脉肾盂造影，损伤侧肾或健肾均显示正常，输尿管通畅，无狭窄。

2　讨论

2.1　手术损伤的原因　妇科手术损伤输尿管以宫颈癌根治性子宫切除术输尿管损伤最为常见，可达13%，损伤率的高低与肿瘤分级成正比。本组22例中有10例为宫颈癌施行根治性子宫切除而误伤输尿管，其中6例为肿瘤直接浸润粘连输尿管而切断损伤;此外，易在切断子宫韧带或卵巢韧带时损伤。

本组6例是在子宫颈旁切断或结扎子宫主韧带或子宫骶韧带时、或在处理阴道断端分离膀胱不充分、过早钳夹阴道时损伤输尿管。再有就是术中出血急于止血，没有注意输尿管径路，钳夹或缝扎止血时损伤输尿管，特别是一些妇科医师习惯用大针粗线大块缝扎止血，更增加了输尿管损伤的机会。再有就是缝合盆腔腹膜时不慎将输尿管缝扎，本组有2例。

2.2　输尿管损伤的诊断　由于输尿管损伤发生类型不同，因此，术后出现的临床症状也不同。

①输尿管完全离断损伤时，由于术后有尿液的渗漏，腹部可能出现肿块或尿液性腹膜炎，甚至手术创口或阴道有尿液渗出，一般比较容易考虑到输尿管损伤。如腹腔穿刺抽得尿液，即可做出输尿管离断损伤的诊断。而腹部肿块需与炎症、血肿等鉴别，肿块可随尿液不断漏出而增大，且有疼痛、发热。如合并感染，高热可持续不退，做肿块穿刺可抽得尿液。静脉肾盂造影可见输尿管阴影在肿块处中断，肿块为造影剂充盈，即可明确诊断。

②输尿管误扎的病例，往往有术后持续高热，损伤侧输尿管由于肾积水的加剧，腹部出现肿块，肾区叩痛，静脉肾盂造影时造影剂在结扎处中断;逆行肾盂造影时，输尿管导管插至结扎处受阻。③晚期发现的输尿管损伤，应有妇科手术史，且术后曾出现不明原因体温升高，输尿管损伤侧腹痛，体检时腹部有肿块，经静脉肾盂造影显示一侧肾无功能。B超检查患肾皮质菲薄、重度积水，输尿管近端扩张，同时可排除其他输尿管梗阻的原因;逆行插管受阻，即能明确是输尿管损伤。